Анкетирование

АНКЕТА по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в стационарных условиях

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

АНКЕТА по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в стационарных условиях

1.Когда Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре? *

проходил лечение в режиме стационара круглосуточного пребывания

проходил лечение в режиме дневного стационара

не обращался в медицинскую организацию за получением медицинской помощи

2. Удовлетворены ли Вы продолжительностью, условиями ожидания (наличие доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения) и отношением персонала больницы в приемном покое больницы в день госпитализации? *

полностью удовлетворен

частично удовлетворен

скорее не удовлетворен

полностью не удовлетворен

3. Если Вам во время данного пребывания в медицинской организации проводились процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и медицинских сестер при их выполнении? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

4.1 Насколько Вы удовлетворены вежливостью и внимательностью врача во время пребывания в медицинской организации? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

4.2 Насколько Вы удовлетворены вежливостью и внимательностью медицинской сестры во время пребывания в медицинской организации? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

4.3 Насколько Вы удовлетворены объяснением врача назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения во время пребывания в медицинской организации? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

4.4 Насколько Вы удовлетворены выявлением врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения во время пребывания в медицинской организации? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

5. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации? *

полностью удовлетворен

частично удовлетворен

скорее не удовлетворен

полностью не удовлетворен

6. Во время данного пребывания в больнице как часто возле Вашей палаты соблюдалась тишина в ночное время? *

всегда

как правило

иногда

никогда

7. Удовлетворены ли Вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом? *

полностью удовлетворен

частично удовлетворен

скорее не удовлетворен

полностью не удовлетворен

8. Если во время пребывания в медицинской организации Вам требовалась помощь медсестер или другого персонала больницы по уходу, то оцените действия персонала? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

9. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость приобретать лекарственные средства, необходимые для лечения, за свой счет? *

да, в качестве лучшей альтернативы лечения бесплатными лекарствами

да, так как нужных лекарств не было в наличии

нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно

не возникало необходимости приема лекарственных средств

10. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет? *

да

нет

11. Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п.) врачей? *

да

нет

12. Кто был инициатором благодарения? *

я сам(а)

врач

подсказали

13. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи? *

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

не удовлетворен

14. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам? *

да

нет

пока не знаю

15. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации? *

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

не удовлетворен

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

Благодарим за участие в нашем опросе!

АНКЕТА по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

АНКЕТА по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях

1. Когда Вам приходилось последний раз обращаться в медицинскую организацию для получения медицинской помощи? (напишите месяц, год; если не обращались, оставьте поле пустым)

2. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию? *

да

нет

не обращался

3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача? (если не обращались, оставьте поле пустым)

4.1 Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу по телефону? *

очень легко

легко

сложно

очень сложно

не удалось записаться

не пользовался

4.2 Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу при личном обращении в регистратуру? *

очень легко

легко

сложно

очень сложно

не удалось записаться

не пользовался

4.3 Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу через интернет? *

очень легко

легко

сложно

очень сложно

не удалось записаться

не пользовался

4.3 Насколько легко Вас записал лечащий врач на прием к нужному Вам врачу? *

очень легко

легко

сложно

очень сложно

не удалось записаться

не пользовался

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди? *

практически не пришлось ожидать в очереди

да, пришлось ждать приема в очереди какое-то время

не помню

6. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)? *

полностью удовлетворен

частично удовлетворен

скорее не удовлетворен

полностью не удовлетворен

7. Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли Вы необходимую помощь и консультацию? *

да, помощь была оказана на дому вовремя

да, помощь была оказана позже, чем это требовалось

нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию

не возникало необходимости вызывать врача на дом

8. В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию? (укажите количество дней) *

9. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования, то сколько времени прошло от назначения до прохождения Вами исследований (укажите количество дней) и от прохождения исследований до получения результатов исследования (укажите количество дней). Примечание: цифры разделите зяпятой или пробелом. *

10.1 Насколько Вы удовлетворены вежливостью и внимательностью врача? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

10.2 Насколько Вы удовлетворены вежливостью и внимательностью медицинской сестры? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

10.3 Насколько Вы удовлетворены объяснением врача назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

10.4 Насколько Вы удовлетворены выявлением врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения? *

отлично

хорошо

удовлетворительно

плохо

крайне плохо

11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи? *

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

не удовлетворен

12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам? *

да

нет

пока не знаю

13. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации? *

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

не удовлетворен

14. Имеются ли условия для удобного доступа и комфортного пребывания маломобильных групп населения *

да

нет

15. Наличие автомобильной парковки возле учреждения *

да

нет

16. Наличие «мобильных медицинских бригад» для оказания ПМСП маломобильным пациентам вне медицинской организации *

да

нет

17. Наличие графика приема посетителей главным врачом, заведующим поликлиникой *

да

нет

18. Наличие работающих туалетов для пациентов, обеспеченных мылом, бумагой, полотенцем *

да

нет

19. Наличие работающего лифта *

да

нет

20. Наличие пандусов и поручней на входе в поликлинику *

да

нет

21. Соблюдение чистоты на прилегающей к зданию территории *

да

нет

22. Наличие работающего гардероба (кроме теплого времени года) *

да

нет

23. Имеется ли способ для внесения пациентами своих замечаний и предложений *

да

нет

24. Выдаются ли бесплатно бахилы в поликлинике *

да

нет

25. Удается ли Вам получить «льготный рецепт» в день обращения в поликлинику *

да

нет

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

Благодарим за участие в нашем опросе!

Анкета для граждан в возрасте до 75 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществе без назначения врача

Анкета для граждан в возрасте до 75 лет

Дата обследования (день, месяц, год):

Ф.И.О.:

Пол:

Дата рождения (день, месяц, год):

Полных лет:

Поликлиника №

Врач/фельдшер:

1 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется:

1.1 гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?

Да

Нет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Да

Нет

1.2 ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

Да

Нет

1.3 цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?

Да

Нет

1.4 хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?

Да

Нет

1.5 туберкулез (легких или иных локализаций)?

Да

Нет

1.6 сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?

Да

Нет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

Да

Нет

1.7 заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?

Да

Нет

1.8 хроническое заболевание почек?

Да

Нет

1.9 злокачественное новообразование?

Да

Нет

Если «Да», то какое?

1.10 повышенный уровень холестерина?

Да

Нет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Да

Нет

2 Был ли у Вас инфаркт миокарда?

Да

Нет

3 Был ли у Вас инсульт?

Да

Нет

4 Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваш их близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?

Да

Нет

5 Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или семейный аденоматоз диффузный полипоз) толстой кишки? (нужное подчеркнуть)

Да

Нет

6 Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?

Да

Нет

7 Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль (ощущения) в течение 10 минут?

Да, исчезает самостоятельно

Да, исчезает после приема нитроглицерина

Нет

8 Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

Да

Нет

9 Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

Да

Нет

10 Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

Да

Нет

11 Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного ка ля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?

Да

Нет

12 Бывают ли у Вас свистящие «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания или без?

Да

Нет

13 Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?

Да

Нет

14 Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

Да

Нет

15 Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

Да

Нет

16 Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?

Да

Нет

17 Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

Да

Нет

18 Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

Да

Нет

19 Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

Да

Нет

20 Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете?

21 Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

До 30 минут

30 минут и более

22 Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?

Да

Нет

23 Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

Да

Нет

24 Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?

Да

Нет

25 Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

Никогда (0 баллов)

Раз в месяц и реже (1 балл)

2-4 раза в месяц (2 балла)

2-3 раза в неделю (3 балла)

≥ 4 раз в неделю (4 балла)

26 Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива

1-2 порции (0 баллов)

3-4 порции (1 балл)

5-6 порций (2 балла)

7-9 порций (3 балла)

≥ 10 порций (4 балла)

27 Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива

Никогда (0 баллов)

Раз в месяц и реже (1 балл)

2-4 раза в месяц (2 балла)

2-3 раза в неделю (3 балла)

≥ 4 раз в неделю (4 балла)

ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы №№ 25-27 равна баллов

Анкета для граждан в возрасте 75 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

Анкета для граждан в возрасте 75 лет и старше

Дата обследования (день, месяц, год):

Ф.И.О.:

Пол:

Дата рождения (день, месяц, год):

Полных лет:

Поликлиника №

Врач/фельдшер:

1 Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):

1.1. гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?

Да

Нет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Да

Нет

1.2.сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?

Да

Нет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

Да

Нет

1.3. злокачественное новообразование?

Да

Нет

Если «Да», то какое?

1.4. повышенный уровень холестерина?

Да

Нет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Да

Нет

1.5. перенесенный инфаркт миокарда?

Да

Нет

1.6. перенесенный инсульт?

Да

Нет

1.7. хронический бронхит или бронхиальная астма?

Да

Нет

2 Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?

Да

Нет

3 Если «Да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или через 2-5 мин после приема нитроглицерина?

Да

Нет

4 Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

Да

Нет

5 Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

Да

Нет

6 Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

Да

Нет

7 Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?

Да

Нет

8 Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

Да

Нет

9 Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка?

Да

Нет

10 Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы?

Да

Нет

11 Присутствует ли в Ваш ем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция =200 гр. овощей или = 1 фрукт среднего размера)

Да

Нет

12 Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю?

Да

Нет

13 Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более?